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Les hémorroïdes se développent progressivement pour apparaître à l'âge adulte. Il est naturel d'en avoir. On parle abusivement « d'hémorroïdes », alors qu'il faudrait dire « pathologie hémorroïdaire » ou « hémorroïdes malades ».

Les facteurs favorisant leur survenue sont des facteurs héréditaires et familiaux mais aussi des facteurs comme la constipation chronique et très souvent la grossesse. Les hémorroïdes pourront redevenir normales après l'accouchement ou au contraire persister et devenir très douloureuses.

Le traitement des hémorroïdes n'est pas toujours nécessairement chirurgical et peut faire appel à des méthodes médicales ou endoscopiques.

Le traitement médical fait appel à des conseils alimentaires simples comme par exemple éviter les excès alimentaires et les boissons alcoolisées. Enfin un traitement décongestionnant sera mis en route par votre médecin traitant. Ce traitement permet d'agir sur la crise aiguë mais ne permet pas de traiter l'évolution des hémorroïdes.

Le traitement endoscopique comprend les injections sclérosantes qui permettront de diminuer l'afflux sanguin au niveau des hémorroïdes et la ligature élastique pour les petites hémorroïdes.

Les hémorroïdes sont une pathologie très fréquente, bénigne mais parfois invalidante.

La physiopathologie de la maladie hémorroïdaire est multifactorielle, faisant intervenir de manière complémentaire des troubles mécaniques (dégénérescence musculoligamentaire), sphinctériens (hypertonie réactionnelle) et vasculaires (mise en jeu de shunts). Les conséquences vasculaires (oedème, inflammation, troubles métaboliques, destruction du tissu conjonctif) préparent et facilitent les phénomènes mécaniques (rupture et glissement) pour aboutir à des altérations tissulaires aggravant les troubles circulatoires.

Comme toute pathologie, même bénigne, es hernies et les éventrations peuvent se compliquer à tout moment. Il n'existe malheureusement aucun moyen clinique ni radiologique permettant de prédire leur apparition. Néanmoins on peut dire que les hernies crurales se compliquent plus souvent que les hernies inguinales et que les petites éventrations se compliquent plus souvent que les grosses éventrations.

La principale complication des hernies ou des éventrations est L'ETRANGLEMENT. On parle de hernie étranglée ou d'éventration étranglée.

Les signes qui doivent donner l'alerte sont l'apparition d'une douleur intense, d'apparition brutale ou assez rapide et l'impossibilité de rentrer la hernie.

L'aggravation des symptômes peut conduire à l'apparition d'une OCCLUSION INTESTINALE, si l'intestin est coincé dans la hernie. Les signes sont l'arrêt des gaz et des matières, parfois associés à des vomissements. Une intervention chirurgicale est alors nécessaire en urgence.

Certaines hémorroïdes peuvent rester latentes et ne donner aucuns symptômes mais ceci reste assez rare. Le plus souvent elles donnent lieu à 4 types de troubles :

Les crises de congestion :

C'est une sensation de pesanteur au niveau de l'anus, souvent accompagné de démangeaisons. L'examen clinique retrouve une inflammation des hémorroïdes, le plus souvent internes et la crise cède généralement spontanément en quelques jours.

La thrombose hémorroïdaire :

Elle correspond à la formation d'un caillot sanguin au niveau d'une hémorroïde interne ou externe. Le signe principal est une douleur intense au niveau de l'anus, d'apparition très brutale lorsque l'hémorroïde est interne. Quand il s'agit d'une hémorroïde externe le signe est l'apparition d'une boule dure et violacée à l'anus qui disparaît généralement en quelques jours.

Les saignements appelés rectorragies :

Il s'agit de sang très rouge de faible ou moyenne abondance survenant lors de la défécation. Leur persistance peut toutefois être à l'origine d'une anémie.

Le prolapsus hémorroïdaire :

Il correspond à l'extériorisation d'hémorroïdes internes et qui peut être réductible ou non. L'évolution de ces différents troubles est très variable et les symptômes peuvent être espacés ou au contraire, apparaître de manière très rapprochée.

L'intervention se réalise sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco régionale.

Il existe actuellement 2 techniques principales qui sont réalisées :

• La première consiste à l'ablation complète des paquets hémorroïdaires. On l'appelle hémorroÏdectomie de MILLIGAN et MORGAN. Il s'agit d'une intervention assez simple, de courte durée, nécessitant une hospitalisation brève de 48 heures. Les suites sont un assez douloureuses, raison pour laquelle une prescription de médicaments contre la douleur et la constipation sera remise à la sortie de la clinique.

• La deuxième intervention proposée, dans certaines conditions, s'appelle « hémorroïdopéxie par Doppler ». Cela consiste à repérer les vaisseaux à l'origine des hémorroïdes dans le canal anal à l'aide d'une sonde, à les ligaturer, puis à réaliser la suspension des paquets hémorroïdaires en bonne place, ce qui a pour conséquence de faire cesser les saignements, puis de faire réduire la taille des hémorroïdes. Les hémorroïdes en elle-même sont donc laissées en place et s'assèchent en quelques semaines. Cette technique récente est prometteuse et son efficacité semble aujourd'hui acquise.

Lorsque l'intervention est terminée, vous êtes transféré en salle de réveil pour un minimum de 2 heures. Seront surveillés votre état de conscience, votre pouls, votre saturation en oxygène, votre respiration.

Le soir vous serez levé. La durée d'hospitalisation est de 48 heures généralement.

Vous reprendrez l'alimentation le soir même de l'intervention et dès le lendemain de façon tout à fait normale.

L'hospitalisation est le plus souvent ambulatoire, c'est à dire que le patient entre à jeun à 7H, et sort, raccompagné le soir vers 18H.

Lorsqu'une hospitalisation a été prévue, le patient reste 48 heures pour une hernie inguinale. Elle peut être de 4 à 5 jours pour certaines éventrations.

Vous reprendrez l'alimentation le soir même de l'intervention et dès le lendemain de façon tout à fait normale Les pansements sont surveillés régulièrement.

La reprise du transit intestinal marqué par l'émission de gaz se fait très rapidement dans les heures qui suivent l'intervention.

Pendant votre convalescence, vous pourrez avoir une alimentation normale.

Toutefois, s'il existe des problèmes de constipation associés, un traitement par laxatifs doux peut être prescrit. Des médicaments contre la douleur seront systématiquement prescrits. La reprise d'une activité normale sera reprise rapidement.

Les fissures anales s'observent plus souvent chez les sujets jeunes, avant 60 ans et sont plus fréquentes chez les femmes.

Elles correspondent à une déchirure du canal anal provoquée par les contractions répétées du sphincter interne qui est un muscle entourant l'anus et qui sert à la continence.

Les fissures anales existent également chez les jeunes enfants mais la guérison est généralement obtenue sans traitement chirurgical. La déchirure du canal anal se produit lors d'un effort de défécation.

LA FISSURE ANALE est une ulcération de la partie basse du canal anal. C'est une pathologie très fréquente et responsable de douleur intense de la région anale.

Le principal symptôme est une douleur qui évolue typiquement en 3 temps. Elle apparaît lors du passage des selles, s'efface quelques minutes pour ensuite devenir intense et durer plusieurs heures. Il s'agit souvent d'une douleur intolérable accompagnée quelques fois par des petits saignements.

L'examen clinique réalisé par le médecin est souvent impossible compte tenu de la douleur qu'il occasionne et c'est grâce à l'interrogatoire et aux caractéristiques de la douleur que le diagnostic sera fait.

La fissure anale siège le plus souvent sur le versant postérieur du canal anal et peut évoluer par plusieurs poussées successives pour devenir chronique. Elles peuvent se compliquer d'infection avec l'apparition d'un abcès.

Le but du traitement consiste à supprimer les douleurs, cicatriser l'ulcération et prévenir la récidive.

La première phase est médicale, et consiste à lutter contre la constipation qui peut provoquer l'ulcération lors de passage de selles trop dures, donner un cicatrisant et un anesthésique locale.

Si la fissure devient chronique, le traitement devient chirurgical, et consiste à réaliser une sphinctérotomie pour diminuer la contraction trop forte du sphincter. Sous anesthésie générale, le sphincter est dilaté voir sectionné en partie. Pendant le même temps peut être réalisé une plastie, c'est à dire que l'on ramène un bout de muqueuse du canal anal pour accélérer la cicatrisation.

Cette intervention se fait en hospitalisation de jour et nécessite des soins locaux par la suite qui peuvent être réalisés par le patient à son domicile. Cette intervention est souvent compliquée de douleurs très importantes.

L'apparition des fistules et des abcès se fait en plusieurs étapes successives. Le stade initial correspond à l'infection d'une glande, située à la partie haute du canal anal, appelée crypte de MORGAGNI.

Le deuxième stade est une suppuration, qui diffuse à travers les tissus et les muscles qui entourent le canal anal, et qui s'ouvre à la peau entourant l'anus pour donner un abcès.

Le traitement des fistules anales et des abcès de la marge anale est toujours chirurgical. En effet, la guérison ne sera obtenue que lorsque le trajet de la fistule sera reconnu et supprimé. En aucun cas, la prescription, seule, d'antibiotiques ne pourra traiter la maladie.

Les fistules anales et les abcès de la marge anale correspondent à une même maladie dont le point de départ est l'infection de petites glandes situées dans le canal anal. L'abcès se révèle sous une forme aiguë et il est toujours la conséquence d'une fistule anale sous-jacente.

L'abcès se manifeste par l'apparition d'une petite boule rouge, très inflammatoire, qui apparaît autour de l'anus. Cette tuméfaction est très douloureuse, empêchant le patient de s'asseoir. Elle peut s'accompagner de fièvre.

La fistule ne provoque pas de douleur et se révèle généralement par un écoulement permanent de pus autour de l'anus. L'apparition de la douleur annonce la formation d'un abcès de la marge anale. Cet abcès peut s'évacuer tout seul et la douleur disparaîtra spontanément. Mais, plus ou moins rapidement, une nouvelle poussée identique surviendra.

L'examen clinique retrouve une petite boule autour de l'anus, d'où coule du pus. Très souvent, le patient présente une petite cicatrice, témoin de l'incision précédente d'un abcès. Parfois la palpation de la région autour de l'anus permet de retrouver un petit cordon dur qui correspond au trajet de la fistule.

Le plus souvent, aucun trajet ne peut être retrouvé à l'examen clinique et il faut une intervention chirurgicale pour retrouver ce trajet. Enfin, dans certains cas difficiles de fistules très profondes ou de fistules récidivantes, des examens radiologiques complémentaires seront nécessaires (IRM pelvienne).

Le patient bénéficie d'une prémédication quelques heures avant l'intervention.

L'intervention se réalise sous anesthésie générale, le plus souvent.

L'opération dure en moyenne une vingtaine de minutes dans les cas habituels.

En phase d'abcès , il faut inciser ce dernier, évacuer le pus et si possible retrouver l'orifice primaire dans le canal anal, qui correspond au point de départ de la fistule.

Si le trajet de la fistule est superficiel, le traitement de l'abcès et de la fistule peut être réalisé pendant la même intervention. Au contraire, si le trajet de la fistule est trop profond, traversant les muscles servant à la continence anale, il est préférable de ne traiter que l'abcès et de ne faire le traitement de la fistule que dans un deuxième temps. Bien entendu, le patient sera toujours prévenu de cette possibilité avant l'intervention.

En phase de fistule anale , l'objectif du traitement chirurgical est l'ablation du trajet de la fistule, mais ce traitement doit obéir à 2 impératifs :

• Découvrir l'orifice en cause de la fistule anale dans le canal anal
• Assurer l'intégrité fonctionnelle des muscles de la continence anale, situés autour de l'anus.

C'est la raison pour laquelle, les patients conservent parfois autour de leur anus, un lien élastique pendant quelques mois, afin de permettre la cicatrisation musculaire et éviter ainsi tout problème d'incontinence ultérieure.

Le soir de l'intervention, vous serez levé.

La durée d'hospitalisation est de 24 heures.

Vous reprendrez l'alimentation le soir même de l'intervention et dès le lendemain de façon tout à fait normale.

Pendant votre convalescence, vous pourrez avoir une alimentation normale. Il n'y a pas lieu de donner de régime particulier. Des médicaments contre la douleur vous seront systématiquement prescrits ainsi que des traitements facilitant le transit intestinal.

Les complications sont devenues aujourd'hui exceptionnelles dès lors que le chirurgien prend garde à bien respecter les différents temps opératoires de mise à plat des fistules. La possibilité d'effectuer le traitement des abcès en 2 temps doit toujours être bien expliqué au patient.

Néanmoins, l'existence d'un très volumineux abcès peut engendrer l'apparition secondaire de troubles de la continence anale. Des traitements, le plus souvent une kinésithérapie, sont alors entrepris et ce n'est que dans les cas extrêmes qu'un traitement chirurgical pour incontinence sera réalisé, par une équipe spécialisée dans la prise en charge de ces troubles.

La récidive des fistules anales est toujours possible et pose le problème d'une fistule anale dite complexe. Ces cas nécessitent la réalisation d'examens radiologiques complémentaires, tel une IRM pelvienne, à la recherche de trajets fistuleux inhabituels.